随着我国经济的发展、人民生活水平的提高,主要是居民饮食结构和生活方式的改变,我国高血压的患病率呈现明显上升趋势。2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示,中国成年人高血压的患病率为18.8%,即全国约有1.6亿高血压患者,每5个成人就有一人患高血压。与 1991年相比,2002年我国高血压患病率上升了31%,高血压患病人数增加约7000多万。高血压已成为我国最常见的心血管疾病。一、什么是高血压高血压是指动脉收缩压和(或)舒张压的持续升高。无论是健康人还是高血压病人,血压都有波动性,在不同时间测量血压往往读数不同,有时差异还相当大。目前我国采用国际上统一标准,如果连续三次非同日血压水平收缩压≥140mmHg,和(或)舒张压≥90mmHg即可以诊断为高血压。二、高血压的分类1、从病因分:原发性高血压:指原因不明的高血压,占90%以上。原发性高血压发病原因不明确,目前尚难根治但能被控制。通常所说的高血压病就是指原发性高血压。继发性高血压:血压升高有明确的病因,占5%-10%。可能是继发于肾实质疾病、肾血管病、内分泌病变、妊娠或药物以及其他原因,必须经检查排除继发性高血压后才能确诊为“高血压病”。对于继发性高血性,病因治疗显得更为重要,一部分可以通过外科手术或者是用介入的方法得到有效的控制甚至治愈。2、根据血压水平进行分级:高血压1级:收缩压140—159、舒张压90—99;高血压2级:收缩压160—179、舒张压100—109;高血压3级:收缩压超过180、舒张压超过110。继发性高血压包括原发性醛固醇增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等,大多数高血压都是无法治愈的,只能长期用药物控制。三、原发性高血压的病因原发性高血压的病因目前尚不十分清楚。流行病学调查和实验研究显示,其发病可能与下列因素有关: 1、遗传因素:高血压有多基因遗传的特点,在同一家庭高血压病患者集中出现,不是因为他们有共同的生活方式,主要是因有遗传因素存在。但目前临床检测这些遗传基因还是很困难的。2、超重:体重与血压有明显相关性。流行病学资料显示肥胖者患高血压的几率比正常人高2~4倍,而随着体重的减轻,血压往往会随之下降。3、膳食结构:过多的钠盐、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高;而如果膳食中富含充足的钾、钙、优质蛋白质等,则可预防血压的升高。4、吸烟:吸烟可加速动脉粥样硬化的过程,为高血压的危险因素。5、精神、心理、社会因素:从事高度紧张的脑力劳动者其高血压的患病率比体力劳动者高,说明高血压病在长期精神紧张又缺少体力活动者中更易发生。6、某些药物的影响:如女用避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。四、高血压的症状和危害高血压可导致心、脑、肾等重要器官的损害和相关疾病的发生。多数高血压起病隐匿,病情发展缓慢。早期通常无任何症状,偶有头痛头晕、心悸、注意力不集中、记忆力减退、疲乏无力、易烦躁等症状;很多患者仅是查体时发现血压升高。高血压可导致脑、心、肾、周围血管等靶器官损伤。靶器官受损的早期可无症状或症状不典型,病情逐渐进展则会造成器官功能的衰竭。如高血压引起脑损害后,可造成头痛头晕加重,半侧肢体活动失灵等,甚至发生脑出血。对心脏则表现为心脏逐渐扩大,后期可发生左心衰竭,出现胸闷、气急、咳嗽等症状。肾脏功能受损时,可出现夜间尿量增多或小便次数增加,严重时可发展至肾功能衰竭,出现尿少、无尿、食欲不振、恶心等症状。五、高血压患者的血压控制目标高血压可造成多器官的损害,降压治疗更重要的是为了保护心脑肾等重要器官。对于不同的患者,达到保护重要器官的目标血压值各不相同。一般高血压患者血压应控制在
北京大学人民医院心脏中心郭丹杰胡大一2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南,并进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。(J Clin Oncol Dec,2007)一、癌症患者静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率静脉血栓栓塞症(VTE)为癌症患者的主要并发症,发生率为4%-20%,并且为导致死亡的原因。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。癌症患者DVT的风险增加数倍,住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现,癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍,接受化疗的患者风险增加6.5倍。其实目前癌症患者VTE发生率(4%-20%)的报道远远低于尸解的发现,后者发生率为50%。二、癌症相关的VTE的后果一项回顾性观察研究提示,接受化疗的癌症患者,静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%(1)。在发生VTE同时诊断癌症,或在发生VTE 1年内诊断,1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术,术后发生致命性PE的风险是非癌症患者接受同样手术的3倍。三、癌症患者VTE的危险因素癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。恶性肿瘤诊断初期VTE的风险最高。已有报道,某些部位的肿瘤,如胰腺、胃部、脑部、卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关。最新研究提示恶性血液系统疾病,特别是淋巴瘤与VTE发生极度相关。癌症患者接受活性药物治疗者VTE发生风险明显增加。新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物VTE发生率较高。激素治疗特别是他莫西酚(tamoxifen)的应用及红细胞刺激因子等可增加VTE的风险。癌症患者住院时VTE的风险明显增加。与非癌症患者相比,癌症患者接受外科手术,术后DVT风险增加2倍,致命性PE风险增加3倍。其他可能的危险因素包括:化疗前血小板数量>350,000/ul和存在致血栓的基因突变。癌症患者VTE的危险因素见表1。表1癌症患者VTE的危险因素患者相关因素高龄种族并存疾病(肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞)既往VTE病史化疗前血小板数量增加遗传性致栓基因突变肿瘤相关因素原发肿瘤的部位(消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液)诊断后的最初3-6月肿瘤近期转移治疗相关因素近期接受大手术正在住院接受化疗接受激素治疗目前或近期接受抗血管再生治疗(thalidomide,lenalidomide)目前接受促红细胞刺激因子治疗留置中心静脉导管四、指南的推荐指南推荐共包括5方面的问题,同时提供文献综述及分析。1、住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?指南建议:癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防VTE。文献综述及分析:文献报道住院的癌症患者VTE发生率从0.6%-18%(见表2)。有三项多中心、双盲、安慰剂对照的研究观察了因急性疾病住院的患者应用低分子肝素或fondaparinux预防预防血栓形成的疗效。三个试验入选患者的标准不同,并且入选的患者中癌症患者的比例较低。尽管每项试验报道应用预防血栓的治疗可明显降低VTE的风险,但只有一项研究提供了癌症患者预后的资料,且两组相比无统计学差异。2004ACCP指南明确推荐(IA)卧床的癌症患者应用低剂量肝素或LMWH预防VTE。表2住院患者抗凝治疗预防VTE的临床试验文献病例数肿瘤患者安慰剂组事件治疗组事件相对风险P值95%CIMEDENOX 579 72(12.4%)43/288(14.9%)16/291(5.5%)0.37<0.01 0.22-0.63PRENENT 3706 190(5.1%)73/1473(4.96)42/1518(2.77%)0.55.0015 0.38-0.8ARTEMIS 849 131(15.4%)34/323(10.5%)18/321(5.6%)0.47.029 0.08-0.692、非卧床的癌症患者全身化疗期间,是否需要应用抗凝药物预防VTE?指南建议:1)不推荐常规应用抗凝药物预防VTE。2)接受沙力度胺(thalidomide)或lenalidomide化疗药物或糖皮质激素的患者发生血栓的风险较高,应给予抗凝治疗预防VTE的发生。依据目前的循证证据,对于同时应用沙力度胺和化疗药物的肿瘤患者推荐应用LMWH或依据INR调整剂量的华法林。(使INR至1.5)。此推荐是基于骨科术后抗凝预防VTE的研究及一项乳腺癌患者应用华法林抗凝的研究。3)目前需要进行针对多发骨髓瘤患者接受thalidomide或lenalidomide加化疗和/或激素治疗的大规模的临床试验。4)目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生VTE的标记物的研究。文献综述及分析:低剂量华法林癌症卧床患者应用华法林预防VTE的文献较少。Levine等报道低剂量华法林可有效降低化疗期间血栓形成的发生率。在一项双盲、随机研究中,311例化疗的患者,随机接受低剂量华法林(1mg共6周,随后根据INR调整剂量,使INR达1.3-1.9)或安慰剂。安慰剂组血栓的发生率为4.4%,华法林组为0.65%,后者VTE发生的风险明显下降85%,但出血的发生率无增加。LMWH近期欧洲研究者报道了两项双盲、安慰剂对照的试验(TOPIC-1和TOPIC-2)。入选的患者为乳腺癌转移或非小细胞肺癌III期或IV期的患者。随机接受6个月LMWH certoparin(每天3000抗Xa单位)或安慰剂,作为化疗相关VTE的一级预防。结果显示,乳腺癌患者中VTE发生率(4%)在两组间无统计学差异,但6个月期间大出血的发生率,LMWH组为1.7%,安慰剂组为0%。肺癌患者LMWH治疗组VTE的发生率为4.5%,安慰剂组为8.3%(P=0.07),大出血的发生率,LMWH组为3.7%,安慰剂组为2.2%。3、接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE?指南建议:1)所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗。2)接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗,除非患者有活动性出血或出血高风险。3)抗凝治疗应在术前给予,或者术后尽早实施。4)非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段,但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE。5)联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE,尤其是针对高危患者。6)术后抗凝药物的应用至少持续7-10天。术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术,抗凝治疗应延长至4周。文献综述及分析外科术后VTE的预防包括药物治疗及非药物治疗。药物治疗包括普通肝素、LMWH、fondaparinux(直接Xa因子抑制剂)及Vit K拮抗剂。普通肝素肿瘤术后患者应用肝素与对照组相比,可使DVT发生率从22%降至9%。在一项荟萃了10项研究共包括919例癌症患者的研究中,对照组DVT的发生率为30.6%,低剂量肝素组可降至13.6%。低剂量普通肝素同样可以有效预防PE,包括因肿瘤而实施手术的患者。在国际多中心研究中,955例癌症亚组患者随机分入低剂量肝素或对照组,对照组PE的发生率为0.8%,而UFH组可降至0.1%。LMWH对比LMWH与普通肝素预防癌症患者DVT疗效的研究提示,两者预防效果基本相似。4、已发生VTE的癌症患者如何更好的预防VTE复发?指南建议:1)已发生VTE的癌症患者应使用LMWH 5-10天作为起始治疗。2)至于长期的抗凝治疗,LMWH应使用至少6个月。如果不能应用LMWH,可应用VitK拮抗剂长期治疗,使INR达2-3。3)6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。但这是基于专家的共识,尚缺乏临床试验的证据。4)腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期LMWH治疗仍反复发生VTE的患者。5)对于中枢神经系统肿瘤的患者,抗凝治疗仅应用于VTE的患者。并且应密切监测以减少出血并发症。抗凝的禁忌证为:活动性颅内出血,近期的外科手术,有出血倾向(血小板计数<50,000/ul)或有凝血疾病者。6)对于老年患者,仅在发生VTE后给予抗凝治疗,并且应密切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险。文献综述及分析LMWH单药治疗与Vit K拮抗剂相比,LMWH应用3-6月可更有效地预防VTE复发。CLOT研究是最大的对比LMWH与Vit K拮抗剂在癌症VTE患者中应用的研究。发生急性、近端有症状的DVT、PE的癌症患者随机分入LMWH随后华法林治疗6个月组或单纯达肝素(dalteparin)治疗组。6个月的随访期间,华法林组VTE发生率17%,而单纯达肝素治疗组发生率9%,(P=0.002),后者相对风险降低49%。大出血发生率单纯达肝素治疗组6%,华法林组4%,两组无统计学差异。5没有确诊VTE的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率?指南建议:1)不建议无VTE的癌症患者抗凝治疗提高生存率。2)应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验。文献综述及分析一项回顾性的亚组分析包括了一些小数量近端DVT的癌症患者,应用LMWH治疗6个月死亡率为7%,而普通肝素为44%。(P=0.02)。荟萃分析的结果同样证实LMWH提高生存率的作用优于普通肝素。五、进一步研究的方向癌症患者发生VTE的风险极高,并且早期死亡率高。针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战—药物的毒副作用及循证证据结果的多样化。因此,目前需要开展大型设计良好的随机对照临床研究,并且应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验。